آیا درمان بیش فعالی موثر است؟

سریع ترین درمان بیش فعالی

اختلال بیش فعالی- کمبود توجه دارای ADHD نشانگان شایع بالینی است که با محدودیت در استمرار توجه یا بی توجهی، تکانشگری و بیش فعالی مشخص می شود. در زمینه میزان شیوع اختلال بیش فعالی- کمبود توجه، آمارهای متفاوتی گزارش شده است. در نمونه های بالینی، نوع مرکب شایع تر از سایر انواع است، در حالی که در نمونه های جامعه، نوع عمدتا بی توجه شایع است (کار، ۱۹۹۹).

در مطالعات کشور ما نیز نتایج گوناگونی ارائه شده است چنانچه در پژوهش یوسفی (۱۳۷۷) شیوع ۳% شیوع اختلال بیش فعالی و ۲/۶% شیوع اختلال بیش فعالی همراه با کمبود توجه و پژوهش توکلی زاده در همان سال و همان مقطع تحصیلی ۹% گزارش شده است. و اما بر اساس مطالعه همه گیر شناسی شیوع اختلال در کودکان ۷ تا ۱۲ ساله در دامنه ای بین ۳% تا ۶% بیان شده است(خوشابی و همکاران، ۱۳۸۱).

چه مواردی بیش فعالی را تشدید می کند؟

عوامل گوناگونی در شیوع این اختلال اثر می گذارند. برای نمونه، پژوهش تیراتیز (۱۹۷۹) نشان می دهد که پایگاه اجتماعی- اقتصادی با شیوع و شدت این اختلال همبستگی داد. بدین معنا که در طبقات اجتماعی پایین تر میزان شیوع و شدت نشانه ها بیشتر است.
با این حال باید اذعان نمود که عوامل اجتماعی و فرهنگی نیز در این میان دخالت دارند. در این راستا بورمیستر (۱۹۹۰) بیان می کند که معلمان پورتوریکیایی، دانش آموزان را بیش از حد به عنوان کودکان دچار اختلال نقص توجه- بیش فعال، معرفی می کنند. این امر از آنجا ناشی می شود که کودکان کشور پورتوریکو ازنظر فرهنگی و تربیتی معمولا منتظر نوبت نمی مانند وشکیبایی کمتری از خود نشان می دهند.

همچنین بخوانید: سبک های فرزند پروری و تربیت فرزندان

تفاوت جنسیت دختران و پسران در علائم بیش فعالی

شیوع ADHD براساس جنس و سن تغییر میکند. این اختلال در پسران بیش از دختران و در دوران پیش از نوجوانی بیش از اواخر نوجوانی شایع است. بر اساس گزارش معلمان،کودکان سنین پایین تر اغلب نوع مرکب این اختلال را نشان می دهند، در حالی که کودکان بزرگتر و نوجوانان بیشتر احتمال دارد که به نوع بی توجه مبتلا باشند.
ADHD در پسرها به نسبت دخترها ۲ تا ۹ برابر شایع تر است (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). همچنین زاتماری و همکاران (۱۹۸۹) شیوع ADHD را در پسران ۹ درصد و در دختران ۳/۳ درصد گزارش نمودند (سادوک و سادوک،۲۰۰۰).

در نمونه های همه گیر، پسران ۵/۲ تا ۶/۵ بار بیشتر از دختران، مبتلا به ADHD تشخیص داده می شوند و نمونه های ارجاعی به کلینیک، نسبت جنسی ۶ به ۱ تا ۹ به ۱ می باشد، که می تواند ناشی از ارجاع بیشتر در پسران مبتلا به ADHD به ویژه آنهایی که مبتلا به اختلال نافرمانی مقابله ای یا اختلال سلوک می باشند، باشد (ماش و بارکلی،۲۰۰۳).

همچنین بخوانید: اضطراب کودک

علائم بیش فعالی

علاوه بر این اختلال در دوره های سنی متفاوت مورد بررسی قرار گرفته است. بر اساس یافته های پژوهشی هالپیرین و همکاران (۱۹۹۷) معلوم شده اسیت که این اختلال در دوره های سنی متفاوت، نه تنها با متغیرهای اجتماعی، بلکه متغیرهای زیستی نیز ارتباط دارد (علیزاده، ۱۳۸۳).

علائم ADHD معمولا در ۳ سالگی بروز می کنند، اما عموما تا زمانی که کودک وارد دبستان نشده و موقعیت آموزش رسمی الگوهای رفتاری سازمان یافته را ایجاد نکرده است تشخیص داده نمی شود (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳). به طور شایع ارجاع کودکان مبتلا به ADHD از سوی والدین شان به متخصصین بالینی از نیمه سال تحصیلی تا انتهای آن اتفاق می افتد و این زمانی است که احتمال درجا زدن در پایه تحصیلی برای یک کودک خاص قوت می یابد ( کلی کی لو و همکاران، ۱۹۹۸؛ به نقل از فرمند،۱۳۸۵).

همچنین بخوانید: اختلالات یادگیری | اختلال یادگیری در کودکان

گزارش های میزان بروز ADHD در ایالت متحده بین ۲ تا ۲۰ درصد دانش مدارس ابتدایی متفاوت بوده است . معهذا، رقم محتاطانه حدود ۳ تا ۷ درصد کودکان مدارس ابتدایی در مرحله پیش از بلوغ است . در بریتانیای کبیر این رقم پایین تر و کمتر از ۱ درصد است، میزان بروز در پسرها بیشتر از دخترها با نسبتی بین ۲ بر۱ تا ۹ بر۱ است. این اختلال در پسربچه های اول خانواده شایع تر است.

خواهر و برادران مبتلا به بیش فعالی

خواهران و برادران افراد مبتلا به ADHD با احتمال بیشتر به این اختلال و اختلالات دیگری نظیر اختلالات رفتار گسلنده ، اختلالات اضطرابی و اختلالات افسردگی روبرو هستند ، خواهر وبرادرهای کودکان ADHD همچنین احتمال بیشتری هست که در آزمون های پیشرفت تحصیلی نمرات پایین آورده و قرائن شکست تحصیلی نشان دهند. والدین کودکان مبتلا به ADHD میزان بالاتری از هیپرکینزی ، سوسیوپاتی، الکلیسم، و هیستری نشان می دهند.

هرچند شروع اختلال حدود ۳ سالگی است، تشخیص معمولاً تا زمانی که بچه وارد کودکستان یا مدرسه ابتدایی نشده و اطلاعاتی از معلم کودک در مورد مقایسه توجه و تکانشگری او با همتاهای همسن اخذ نشده است، گذاشته نمی شود.

همچنین بخوانید: درمان اختلال استرس پس از سانحه در کودکان (PTSD)

درمان بیش فعالی در روانشناسی

در یک برنامه پیشگیری به معلم و مسئولین مدرسه می آموزند،چگونه تغییر چارچوب آموزشی و ارتباطی در محیط مدرسه یا مهد کودک می تواند مانع بروز مشکلات رفتاری کودکان شود.

برای مثال ایجاد تعامل مثبت بین معلم و کودک، کاهش زمان انتظار کودک برای دریافت دستورالعمل یا پاسخ از سوی معلم، ارائه دستورالعمل های واضح و بدون ابهام و بیان انتظارات مشخص از کودک، ایجاد گذارهای ملایم بین فعالیت های کلاسی، و استفاده متناسب از مشوق ها و تقویت کننده ها و ایجاد چارچوب آموزشی ساخته یافته که قوانین مشخصی دارد و کودک درباره پیامد تخلف از قوانین در آن به خوبی توجیه شده باشد، می توانند احتمال شکل گیری مشکلات رفتاری در کودکان را به نحو چشمگیری کاهش دهند (استورمونت،۲۰۰۲).

بخشی دیگر از برنامه های پیشگیری در مورد کودکان در معرض خطر اجرا می شود. آنچه در این برنامه های حائز اهمیت است شناسایی و غربالگری کودکانی(توسط متخصص روانشناس) است که واجد نشانه های زیر آستانه ای هستند و پیش بینی می شود در آینده مشکلات رفتاری را نشان دهد. پس از شناسایی این کودکان بر اساس فهرستی از عوامل خطر ساز، نوع مداخله مورد نظر تعیین می شود. برای مثال برای عده ای از این کودکان آموزش های مهارت های اجتماعی در نظر گرفته می شود. این مهارت ها در قالب یک برنامه مدون در مورد این کودکان به اجرا خواهد آمد.

در مجموع ارزیابی شواهد حاکی از آن است که کودکان شرکت کننده در برنامه های پیشگیری در پیگیری های چند ماهه تا چند ساله،مشکلات رفتاری کمتر و سازش یافتگی بیشتری نشان داده اند.

پروتکل درمان بیش فعالی

تأثیر دارو درمانی در درمان اختلال بیش فعالی

داروی جدید بیش فعالی

در برخی از موارد می توان از دارو درمانی برای تخفیف نشانه های شدید و غیر قابل مهار (مانند برانگیختگی و پرخاشگری شدید) استفاده کرد..
افزون بر این یافته ها نشان دادند داروی لیتیوم پرخاشگری را به طور قابل ملاحظه ای کاهش می دهد. بازدارنده های اختصاصی جذب مجدد سرتونین مانند فلوکسیتین ،سرترالین و پاروکستین نیز می توانند از شدت برانگیختگی، تحریک پذیری و نوسان های خلقی در مبتلایان به اختلال های برونی سازی شده بکاهند( کاپلان و سادوک،۲۰۰۵).

نکته جالب توجه در اینجا آن است که به جز متیل فنیدیت، سایر داروهای توصیه شده برای اختلال داروهایی هستند که به طور خاص در درمان اختلال های خلقی مورد استفاده قرار می گیرند. عوامل دارویی، اثربخشی قابل توجهی دارند و طبق سوابق موجود بی خطرترین داروها در درمان داروهای محرک هستند( کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳)

حتی با علائم خفیف، می توانند از مصرف داروهای محرک سود ببرند. ما نمی توانیم با دقت مسائل و مباحث استفاده طولانی مدت از داروها را مطالعه کنیم ولی با این تجارب متخصصین نشان می دهند که دارو درمانی علائم بیش فعالی، خستگی ناپذیری و تکانشگری را کاهش می دهد و نیز در تقویت تمرکز توجه و حافظه کوتاه مدت بسیار موثر است.

داروهای محرک دارای محدودیت هایی هم هستند. مهمترین محدودیت ،عوارض جانبی آنهاست که عبارت اند از سردرد، دل درد، تهوع، بی خوابی و کاهش اشتها ( کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). محدودیت دیگر این داروها آن است که اکثر آنها صرفا در جهت کاهش نشانه ها بوده و موقتی هستند، لذا قطع دارو مجددا منجر به بازگشت نشانه های اختلال می گردد.

به هر حال وقتی این داروها به طور مناسب تجویز می شوند به سرعت علائم مشکل ساز را کم می کنند و کارکرد تحصیلی، اجتماعی و شخصی را بهبود می بخشند .

تکنیک های درمان بیش فعالی

رفتار درمانی

در این روش از اصول شناخته شده رفتار درمانگری مانند ایجاد یک سیستم پاداش دهی، ارائه انواع تقویت کننده ها، روش های تنبیهی ( برای مثال محروم سازی و غیره) و جز آن برای افزایش رفتارهای سازش یافته و کاهش مشکلات رفتاری مانند پرخاشگری یا نادیده گرفتن قوائد استفاده می کنند.

یکی دیگر از روش های رفتار درمانی، برنامه حمایت رفتاری است. این روش بر ارزیابی کنشی رفتار استوار است. به بیان دیگر نخست شرایط و بافتی که مشکل در آن ایجاد شده ( مانند شرایط پیشایند و پیامد مرتبط با رفتار بر اساس داده های عینی) مورد ارزیابی قرار می گیرند؛ سپس راهبردهایی برای تغییر شرایط پیشایند و پیامد به اجرا در خواهد آمد و در نهایت گزینه های رفتاری دیگری که بتواند جایگزین رفتارهای نامناسب شوند به کودکان آموزش داده می شوند ( استورمونت، .(۲۰۰۲

استفاده از روش رفتاری-شناختی

مداخله های رفتاری- شناختی در قالب دو رویکرد مفهوم سازی شده اند: مداخله های مبتنی بر رویکرد شناختی همچون آموزش خودگویی و حل مسأله اجتماعی و مداخله های مبتنی بر مشروط سازی مثل خود ارزیابی و خود تقویتی در آموزش خودگویی با هدف بسط گفتار درونی برای هدایت می باشد؛ در کودکان مبتلا به آموزش خودگویی با هدف بسط گفتار درونی برای هدایت رفتار می باشد.

در کودکان مبتلا به ADHD آموزش خودگویی عمدتا معطوف به نشانه های تکانشگری و بی توجهی می باشد و روال آن به این صورت است که در ابتدا خودگویی ها توسط مربی به طور کلامی الگوسازی می شود؛ سپس کودک همان تکلیف را با هدایت مربی و با صدای بلند انجام می دهد. در مرحله بعدی کودک بدون کمک مربی و با صدای بلند خودگویی ها را می گوید و تدریجا خودگویی ها به شکل نجوا در آمده و نهایتا به صورت گفتار درونی و نهفته رفتار کودک را هدایت می نماید.

آموزش خود ارزیابی و خود تقویتی نیز عمدتا معطوف به نشانه های تکانشگری و بی توجهی بوده و در آن به کودکان یاد داده می شود تا اختلال عملکرد خود و کیفیت کارشان را به دقت وارسی نمایند و هنگامی که به معیارهای معینی دست یافتند به خود پاداش دهند و از عبارت مثبت درباره عملکردشان استفاده می نمایند.

روش های آموزش مهارت های اجتماعی

یکی از مشکلات کودکان مبتلا به اختلال های برونی سازی شده از جمله نارسایی مهارت های اجتماعی است. به عبارتی این کودکان نمی دانند در موقعیت های اجتماعی و ارتباطی از شیوه هایی مناسب بهره گیرند. در نتیجه احساس های مختلفی چون ناکامی، خشم، ترس و … به صورت رفتارهای غیر قابل مهار و بر اساس مکانیزم گذار به عمل (تکانشی) نشان داده می شوند.

از این رو عده کثیری از پژوهشگران استفاده از آموزش مهارت های اجتماعی را در کاهش مشکلات رفتاری کودکان توصیه کرده اند. مجموع مهارت های اجتماعی مورد نیاز کودکان دچار مشکلات رفتاری اغلب در قالب برنامه ها یا بسته های آموزشی طرح ریزی شده اند(سوگای و لویس، ۱۹۹۶، به نقل از استورمونت، ۲۰۰۲).

بازی درمانی کودکان

بازی درمانگری یکی از روش های درمانگری مختص کودکان است که در درمان اختلال ها و مشکلات مختلف دوران کودکی مورد استفاده قرار می گیرد. بازی درمانگری یکی از روش روان درمانگری مبتنی بر اصول روان پویشی و تحولی، به منظور کمک به کاهش استیصال هیجانی کودک از خلال استفاده از بازیچه ها و وسائل بیان است. بازی، زبان کودک است و اسباب بازی ها، واژه هایی هستند که برای بیان خواسته خود به کار می گیرد(لندرث،۱۹۹۱، واکسلاین ، ۱۹۶۹، به نقل از رنی،۲۰۰۰).

در نتیجه درمانگر کودک به منظور فهم احساس ها و هیجان های کودک و برآورده ساختن نیاز های او می بایست دنیای انتزاعی کلامی را ترک کند و از طریق زبان کودک، یعنی بازی به دنیای عینی کودک راه یابد.

بازی استیصال هیجانی کودک از خلال استفاده از بازیچه ها و وسائل بیان است . افزون بر این بازی درمانگری را می توان فرایندی بین فردی توصیف کرد که در آن درمانگر آموزش دیده به شیوه ای نظام دار از ویژگی های درمانی بازی( مانند پالایش، تخلیه هیجانی و جزآن) برای حل مشکلات روانی کودک و نیز ممانعت از بروز آنها در آینده بهره می برد
بازی درمانگری به دلیل ظرفیت کلامی پایین کودک پا به عرصه گذاشت و اساسا معادل روش های درمانگری بزرگسال، که بر کلامی سازی افکار، احساس ها و مشکلات مبتنی است، در نظر گرفته می شود. بر مبنای نظریه پیازه (۱۹۹۵) کودکان پیش از ۱۱ سالگی فاقد تفکر انتزاعی هستند، در نتیجه توانایی آنان در استفاده از زبان و رمز سازی شناخت ها در قالب کلامی با محدودیت های گسترده ای روبرو است. از این رو در کودکان سایر کنش های بیانی مانند ترسیم و بازی بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند؛ بنابراین می توان گفت همانگونه که بزرگسال مسائل و مشکلات خود را به زبان می آورد کودک آنها را به بازی در می آورد.

بازی، زبان کودک است و اسباب بازی ها، واژه هایی هستند که برای بیان خواسته خود به کار می گیرد(لندرث،۱۹۹۱، واکسلاین ، ۱۹۶۹، به نقل از رنی،۲۰۰۰). در نتیجه درمانگر کودک به منظور فهم احساس ها و هیجان های کودک و برآورده ساختن نیاز های او می بایست دنیای انتزاعی کلامی را ترک کند و از طریق زبان کودک، یعنی بازی به دنیای عینی کودک راه یابد.

یکی از جدید ترین مدل ها در حوزه بازی درمانی کودکان، آموزش تکنیک های بازی درمانی به والدین است تا جانشین مناسبی برای کار با کودکان خود در منزل باشند. این شیوه ترکیبی از بازی درمانی و رویکردهای آموزش والدین است.

با این تفاوت که متمرکز بر رابطه والد- کودک بوده، و عمدتا از تکنیک های بازی درمانی کودک محور استفاده می کند. والدین همراه با نظارت یک متخصص آموزش دیده تکنیک های بازی درمانی کودک محور؛ از قبیل گوش کردن انعکاسی، شناخت و پاسخ دهی به احساسات کودک، محدودیت گذاری درمان، کمک به تقویت عزت نفس و اجرای جلسات بازی هفتگی با کودکان توسط مجموعه خاص از اسباب بازی ها را استفاده و اجرا می کنند.

والدین همچنین می آموزند تا محیطی امن، غیر قضاوتی، درک کننده و همراه با پذیرش را برای کودک فراهم کنند تا از این طریق ارتباط والد- کودک تقویت شود و شرایط برای رشد فردی و تغییر در کودک و والد فراهم گردد (لندرث،۲۰۰۲و ۲۰۰۶).

از آنجا که والدین به طور بالقوه از لحاظ عاطفی از اهمیت بیشتری نسبت به درمانگران، برای کودک برخوردارند، در مدل مذکور که توسط گرنی (۱۹۷۵) ابداع شده و معروف به فیلیال تراپی (تبار درمانی، آموزش والدینی) است تلاش شده است تا از نقش والدین بیش از پیش در فرایند درمان کودکان استفاده شود. این شیوه به والدین نیز قدرت بیشتری بخشیده و احساسات گناه و نا امیدی را در والدین نسبت به زمانی که تنها درمانگران به فرزند آنها کمک می کنند، کاهش می دهد.
از سوی دیگر آموزش راه های ارتباط موثر با کودک، برای والدین پیامدهای طولانی تری را به همراه دارد چراکه بر نگرش آنها نسبت به فرزندان و امر والدگری یا فرزند پروری نیز تأثیر می گذارد.