phone
تماس با مرکز مشاوره
online
مشاوره آنلاین
booking1
رزرو وقت مشاوره
map
دریافت مسیر نقشه
اختلال ADHD

درمان – اختلال ADHD -دکتر رحیم سلگی

درمان – پیشگیری – اختلال ADHD
دکتر رحیم سلگی
برنامه های پیشگیری
برنامه های پیشگیری به منظور جلوگیری از بروز و یا تشدید اختلال ADHD کودکان مورد توجه بسیاری از پژوهشگران قرار گرفته است. در یک برنامه پیشگیری به معلم و مسئولین مدرسه می آموزند،چگونه تغییر چارچوب آموزشی و ارتباطی در محیط مدرسه یا مهد کودک می تواند مانع بروز مشکلات رفتاری کودکان شود. برای مثال ایجاد تعامل مثبت بین معلم و کودک، کاهش زمان انتظار کودک برای دریافت دستورالعمل یا پاسخ از سوی معلم، ارائه دستورالعمل های واضح و بدون ابهام و بیان انتظارات مشخص از کودک، ایجاد گذارهای ملایم بین فعالیت های کلاسی، و استفاده متناسب از مشوق ها و تقویت کننده ها و ایجاد چارچوب آموزشی ساخته یافته که قوانین مشخصی دارد و کودک درباره پیامد تخلف از قوانین در آن به خوبی توجیه شده باشد، می توانند احتمال شکل گیری مشکلات رفتاری در کودکان را به نحو چشمگیری کاهش دهند (استورمونت،۲۰۰۲).
بخشی دیگر از برنامه های پیشگیری در مورد کودکان در معرض خطر اجرا می شود. آنچه در این برنامه های حائز اهمیت است شناسایی و غربالگری کودکانی است که واجد نشانه های زیر آستانه ای هستند و پیش بینی می شود در آینده مشکلات رفتاری را نشان دهد. پس از شناسایی این کودکان بر اساس فهرستی از عوامل خطر ساز، نوع مداخله مورد نظر تعیین می شود. برای مثال برای عده ای از این کودکان آموزش های مهارت های اجتماعی در نظر گرفته می شود. این مهارت ها در قالب یک برنامه مدون در مورد این کودکان به اجرا خواهد آمد(سوگای و لویس ، ۱۹۹۶، به نقل از استورمونت،۲۰۰۲).
در مجموع ارزیابی شواهد حاکی از آن است که کودکان شرکت کننده در برنامه های پیشگیری در پیگیری های چند ماهه تا چند ساله،مشکلات رفتاری کمتر و سازش یافتگی بیشتری نشان داده اند(فارمر،کامپتون،برنز و رابرتسون،۲۰۰۲).

دارو درمانی
در برخی از موارد می توان از دارو درمانی برای تخفیف نشانه های شدید و غیر قابل مهار (مانند برانگیختگی و پرخاشگری شدید) استفاده کرد.
افزون بر این یافته ها نشان دادند داروی لیتیوم پرخاشگری را به طور قابل ملاحظه ای کاهش می دهد(کلونیدین و بازدارنده های اختصاصی جذب مجدد سرتونین مانند فلوکسیتین ،سرترالین و پاروکستین نیز می توانند از شدت برانگیختگی، تحریک پذیری و نوسان های خلقی در مبتلایان به اختلال های برونی سازی شده بکاهند( کاپلان و سادوک،۲۰۰۵).
نکته جالب توجه در اینجا آن است که به جز متیل فنیدیت، سایر داروهای توصیه شده برای اختلال ADHD داروهایی هستند که به طور خاص در درمان اختلال های خلقی مورد استفاده قرار می گیرند. عوامل دارویی، اثربخشی قابل توجهی دارند و طبق سوابق موجود بی خطرترین داروها در درمان ADHD داروهای محرک هستند( کاپلان و سادوک، ۲۰۰۳).
اکثر کودکان مبتلا به ADHD حتی با علائم خفیف، می توانند از مصرف داروهای محرک سود ببرند. ما نمی توانیم با دقت مسائل و مباحث استفاده طولانی مدت از داروها را مطالعه کنیم ولی با این تجارب متخصصین نشان می دهند که دارو درمانی موثرترین درمان برای بیش فعالی و تکانشگری کودکان است و علائم بیش فعالی، خستگی ناپذیری و تکانشگری را کاهش می دهد و نیز در تقویت تمرکز توجه و حافظه کوتاه مدت بسیار موثر است. تاثیر این داروها توسط کوبین (۱۹۹۷) ۷۵ تا ۸۵ درصد و توسط بارکلی (۱۹۹۰) ۶۰ تا ۸۰ درصد تخمین زده شده است ( اورت و اورت،۲۰۰۶).
داروهای محرک دارای محدودیت هایی هم هستند. مهمترین محدودیت ،عوارض جانبی آنهاست که عبارت اند از سردرد، دل درد، تهوع، بی خوابی و کاهش اشتها ( کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). محدودیت دیگر این داروها آن است که اکثر آنها صرفا در جهت کاهش نشانه ها بوده و موقتی هستند، لذا قطع دارو مجددا منجر به بازگشت نشانه های اختلال می گردد(ابیکوف،۱۹۹۴، به نقل از خوشابی و همکاران، ۱۳۸۵).
به هر حال وقتی این داروها به طور مناسب تجویز می شوند به سرعت علائم مشکل ساز را کم می کنند و کارکرد تحصیلی، اجتماعی و شخصی را بهبود می بخشند ( اورت و اورت ، ۲۰۰۶).
مداخلات روانی- اجتماعی
مصرف دارو به تنهایی غالبا نمی تواند نیازهای جامع درمانی کودکان مبتلا به ADHD را برآورده سازد و فقط یک جنبه از برنامه چند وجهی درمان این اختلال محسوب می شود، گروه های مهارت های اجتماعی، آموزش والدین کودکان دچار اختلال و مداخلات رفتاری مدرسه و خانه اغلب در درمان کلی کودکان دچار ADHD موثر هستند؛ ارزیابی و درمان اختلالات همزمان یادگیری یا سایر اختلالات روانپزشکی نیز حائز اهمیت است ( کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).
با توجه به علت شناسی چند بعدی اختلال ADHD ، روش های درمانگری روانشناختی نیز متعددند. اما در مجموع این روش ها به سه دسته کلی روش های جامعه محور ، مدرسه محور و کودک محور تقسیم می شوند
رفتار درمانی:
در این روش از اصول شناخته شده رفتار درمانگری مانند ایجاد یک سیستم پاداش دهی، ارائه انواع تقویت کننده ها، روش های تنبیهی ( برای مثال محروم سازی و غیره) و جز آن برای افزایش رفتارهای سازش یافته و کاهش مشکلات رفتاری مانند پرخاشگری یا نادیده گرفتن قوائد استفاده می کنند.
یکی دیگر از روش های رفتار درمانی، برنامه حمایت رفتاری است. این روش بر ارزیابی کنشی رفتار استوار است. به بیان دیگر نخست شرایط و بافتی که مشکل در آن ایجاد شده ( مانند شرایط پیشایند و پیامد مرتبط با رفتار بر اساس داده های عینی) مورد ارزیابی قرار می گیرند؛ سپس راهبردهایی برای تغییر شرایط پیشایند و پیامد به اجرا در خواهد آمد و در نهایت گزینه های رفتاری دیگری که بتواند جایگزین رفتارهای نامناسب شوند به کودکان آموزش داده می شوند ( استورمونت، ۲۰۰۲).
روش های شناختی رفتاری
مداخله های رفتاری- شناختی در قالب دو رویکرد مفهوم سازی شده اند: مداخله های مبتنی بر رویکرد شناختی همچون آموزش خودگویی و حل مسأله اجتماعی و مداخله های مبتنی بر مشروط سازی مثل خود ارزیابی و خود تقویتی در آموزش خودگویی با هدف بسط گفتار درونی برای هدایت رفتار می باشد؛ در کودکان مبتلا به ADHD آموزش خودگویی با هدف بسط گفتار درونی برای هدایت رفتار می باشد؛ در کودکان مبتلا به ADHD آموزش خودگویی عمدتا معطوف به نشانه های تکانشگری و بی توجهی می باشد و روال آن به این صورت است که در ابتدا خودگویی ها توسط مربی به طور کلامی الگوسازی می شود؛ سپس کودک همان تکلیف را با هدایت مربی و با صدای بلند انجام می دهد. در مرحله بعدی کودک بدون کمک مربی و با صدای بلند خودگویی ها را می گوید و تدریجا خودگویی ها به شکل نجوا در آمده و نهایتا به صورت گفتار درونی و نهفته رفتار کودک را هدایت می نماید(هینشاو و ارهارت،۱۹۹۱، به نقل از خوشابی و همکاران،۱۳۸۵).
آموزش خود ارزیابی و خود تقویتی نیز عمدتا معطوف به نشانه های تکانشگری و بی توجهی بوده و در آن به کودکان یاد داده می شود تا اختلال عملکرد خود و کیفیت کارشان را به دقت وارسی نمایند و هنگامی که به معیارهای معینی دست یافتند به خود پاداش دهند و از عبارت مثبت درباره عملکردشان استفاده می نمایند( اروین ، بنکرت و دوپاول،۱۳۸۰؛ به نقل از خوشابی و همکاران ۱۳۸۵).
آموزش مهارت های اجتماعی
یکی از مشکلات کودکان مبتلا به اختلال های برونی سازی شده از جمله ADHD نارسایی مهارت های اجتماعی است. به عبارتی این کودکان نمی دانند در موقعیت های اجتماعی و ارتباطی از شیوه هایی مناسب بهره گیرند. در نتیجه احساس های مختلفی چون ناکامی، خشم، ترس و … به صورت رفتارهای غیر قابل مهار و بر اساس مکانیزم گذار به عمل (تکانشی) نشان داده می شوند. از این رو عده کثیری از پژوهشگران استفاده از آموزش مهارت های اجتماعی را در کاهش مشکلات رفتاری کودکان توصیه کرده اند. مجموع مهارت های اجتماعی مورد نیاز کودکان دچار مشکلات رفتاری اغلب در قالب برنامه ها یا بسته های آموزشی طرح ریزی شده اند(سوگای و لویس، ۱۹۹۶، به نقل از استورمونت، ۲۰۰۲).

بازی درمانگری و اهداف روش مداخله مبتنی بر رابطه والد – کودک (CPRT)
بازی درمانگری یکی از روش های درمانگری مختص کودکان است که در درمان اختلال ها و مشکلات مختلف دوران کودکی مورد استفاده قرار می گیرد. بازی درمانگری یکی از روش روان درمانگری مبتنی بر اصول روان پویشی و تحولی، به منظور کمک به کاهش استیصال هیجانی کودک از خلال استفاده از بازیچه ها و وسائل بیان است. بازی، زبان کودک است و اسباب بازی ها، واژه هایی هستند که برای بیان خواسته خود به کار می گیرد(لندرث،۱۹۹۱، واکسلاین ، ۱۹۶۹، به نقل از رنی،۲۰۰۰). در نتیجه درمانگر کودک به منظور فهم احساس ها و هیجان های کودک و برآورده ساختن نیاز های او می بایست دنیای انتزاعی کلامی را ترک کند و از طریق زبان کودک، یعنی بازی به دنیای عینی کودک راه یابد.
بازی استیصال هیجانی کودک از خلال استفاده از بازیچه ها و وسائل بیان است . افزون بر این بازی درمانگری را می توان فرایندی بین فردی توصیف کرد که در آن درمانگر آموزش دیده به شیوه ای نظام دار از ویژگی های درمانی بازی( مانند پالایش، تخلیه هیجانی و جزآن) برای حل مشکلات روانی کودک و نیز ممانعت از بروز آنها در آینده بهره می برد
بازی درمانگری به دلیل ظرفیت کلامی پایین کودک پا به عرصه گذاشت و اساسا معادل روش های درمانگری بزرگسال، که بر کلامی سازی افکار، احساس ها و مشکلات مبتنی است، در نظر گرفته می شود. بر مبنای نظریه پیازه (۱۹۹۵) کودکان پیش از ۱۱ سالگی فاقد تفکر انتزاعی هستند، در نتیجه توانایی آنان در استفاده از زبان و رمز سازی شناخت ها در قالب کلامی با محدودیت های گسترده ای روبرو است. از این رو در کودکان سایر کنش های بیانی مانند ترسیم و بازی بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند؛ بنابراین می توان گفت همانگونه که بزرگسال مسائل و مشکلات خود را به زبان می آورد کودک آنها را به بازی در می آورد.
بازی، زبان کودک است و اسباب بازی ها، واژه هایی هستند که برای بیان خواسته خود به کار می گیرد(لندرث،۱۹۹۱، واکسلاین ، ۱۹۶۹، به نقل از رنی،۲۰۰۰). در نتیجه درمانگر کودک به منظور فهم احساس ها و هیجان های کودک و برآورده ساختن نیاز های او می بایست دنیای انتزاعی کلامی را ترک کند و از طریق زبان کودک، یعنی بازی به دنیای عینی کودک راه یابد.
یکی از جدید ترین مدل ها در حوزه بازی درمانی کودکان، آموزش تکنیک های بازی درمانی به والدین است تا جانشین مناسبی برای کار با کودکان خود در منزل باشند؛ این شیوه ترکیبی از بازی درمانی و رویکردهای آموزش والدین است؛ با این تفاوت که متمرکز بر رابطه والد- کودک بوده، و عمدتا از تکنیک های بازی درمانی کودک محور استفاده می کند. والدین همراه با نظارت یک متخصص آموزش دیده تکنیک های بازی درمانی کودک محور؛ از قبیل گوش کردن انعکاسی، شناخت و پاسخ دهی به احساسات کودک، محدودیت گذاری درمان، کمک به تقویت عزت نفس و اجرای جلسات بازی هفتگی با کودکان توسط مجموعه خاص از اسباب بازی ها را استفاده و اجرا می کنند. والدین همچنین می آموزند تا محیطی امن، غیر قضاوتی، درک کننده و همراه با پذیرش را برای کودک فراهم کنند تا از این طریق ارتباط والد- کودک تقویت شود و شرایط برای رشد فردی و تغییر در کودک و والد فراهم گردد (لندرث،۲۰۰۲و ۲۰۰۶).
از آنجا که والدین به طور بالقوه از لحاظ عاطفی از اهمیت بیشتری نسبت به درمانگران، برای کودک برخوردارند، در مدل مذکور که توسط گرنی (۱۹۷۵) ابداع شده و معروف به فیلیال تراپی (تبار درمانی، آموزش والدینی) است تلاش شده است تا از نقش والدین بیش از پیش در فرایند درمان کودکان استفاده شود. این شیوه به والدین نیز قدرت بیشتری بخشیده و احساسات گناه و نا امیدی را در والدین نسبت به زمانی که تنها درمانگران به فرزند آنها کمک می کنند، کاهش می دهد.
از سوی دیگر آموزش راه های ارتباط موثر با کودک، برای والدین پیامدهای طولانی تری را به همراه دارد چراکه بر نگرش آنها نسبت به فرزندان و امر والدگری یا فرزند پروری نیز تأثیر می گذارد.
مداخلات مبتنی بر رابطه والد- کودک یک برنامه ۱۰ جلسه ای خاص والدین است که از طریق استفاده از زمان های بازی ۳۰ دقیقه ای، هفته ای یک بار می تواند رابطه والد را با کودکش تقویت کند.بازی برای کودکان اهمیت زیادی دارد زیرا طبیعی ترین راه ایجاد ارتباط در کودکان است. اسباب بازی ها برای کودک مانند واژه ها و بازی، زبان کودک است. بزرگتر ها در مورد تجربیات، افکار و احساساتشان حرف می زنند، کودکان از اسباب بازی ها استفاده می کنند تا تجربیات جدید را کشف کنند و آنچه را در موردش فکر می کنند و احساس می کنند بیان نمایند. بنابراین والدین آموزش می بینند تا با یک بسته اسباب بازی مخصوص که به دقت انتخاب شده هفته ای ۳۰ دقیقه در منزل با کودک خود، وقت بازی مخصوص بگذارند. برای هفته ای ۳۰ دقیقه کودک مرکز و محور دنیای والدین است. در این زمان خاص بازی، والد ارتباط مطلوب و پذیرنده ای را برای او فراهم می کند تا کودک با احساس راحتی کامل، خودش را از طریق بازی (ترس، وحشت، دوست داشته ها، دوست نداشته ها، آرزوها، خشم، تنهایی، شادی یا احساس شکست) ابراز نماید. این یک زمان بازی معمولی نیست. بلکه زمان خاصی است که کودک طی آن رهبری می کند و والدین پیروی می کنند. در این رابطه خاص؛ توبیخ، تحقیر، ارزیابی، التزام ( مثلا برای ترسیم کردن یک عکس با روش خاص) و قضاوت ( در مورد کودک یا بازی او که خوب است یا بد، درست است یا غلط) وجود ندارد.

مرکز روانشناسی سلامت
دکتر رحیم سلگی و حمیده قنبرلو

دیدگاه‌ خود را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

به بالای صفحه بردن