phone
تماس با مرکز مشاوره
online
مشاوره آنلاین
booking1
رزرو وقت مشاوره
map
دریافت مسیر نقشه
اختلال استرس پس از سانحه

درمان اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

درمان اختلال استرس پس از سانحه در کودکان بسیار جدی است

آسیب‌ها و اختلالات اضطراب و استرس پس از سانحه از جمله اختلالاتی است که در گروه های سنی مختلف با نشانه های بالینی و تشخیصی و روشهای مداخلاتی و درمانهای گوناگون همراه است این آسیبها به دسته های ذیل تقسیم می شود :

  • آسیب‌های روانی و اختلال استرس پس از سانحه در شیر خواران
  • آسیب‌های روانی و اختلال استرس پس از سانحه در خردسالان
  • آسیب‌های روانی و اختلال استرس پس از سانحه در کودکان
  • آسیب‌های روانی و اختلال استرس پس از سانحه در نوجوانان
  • آسیب‌های روانی و اختلا استرس پس از سانحه در بزرگسالان

در این مبحث به ویژگیهای واقعه ی تروماتیک و آسیب‌های روانی و اختلالات ایجاد شده و همچنین سیر مداخله تا درمان کودکان می پردازیم.

بسیاری از کودکان در روند رشد با حوادثی روبرو می شوند که می تواند برای آنها عاملی استرس زا باشد اما همه آنها به اختلال استرس پس از سانحه مبتلا نمی شوند. عوامل گوناگونی در شکل گیری نشانه و تاثیر اختلال بر عمل کرد فردی و اجتماعی افراد دخالت دارد. لذا تمام حوادثی که در زندگی اتفاق می افتند وقایع تروماتیک محسوب نمی شوند.

آسیب تروماتیک چیست؟

  1. ناگهانی و غیر منتظره باشد.
  2. ماهیت تکان دهنده داشته باشد.
  3. مواجه ی با مرگ یا تهدید جسمانی و روانی در آن باشد.
  4. ایجاد احساس ذهنی وحشت، ترس، و نا امیدی کند.

تشخیص اختلال استرس پس از سانحه

حتی پس از واقعه تروماتیک بسیاری از کودکان علائم تروماتیک پایداری را نشان نمی دهند ؛ بروز اختلال استرس پس از سانحه تحت تاثیر عوامل مختلفی بوجود می آید. از آن جمله:

  1. سطح رشد و روند تکاملی کودک
  2. ویژگیهای سرشتی کودک
  3. تاب آوری داتی و آموخته شده
  4. منابع حمایتی بیرونی

سطح تکاملی کودک واسطه ی پاسخ به واقعه ی تروماتیک محسوب می شود. کودکان خردسال از شیوه های سازگاری ناپخته تری برخوردارند، بنحوی که واکنش آنان به واکنش والدین و توانایی مقابله آنان بستگی دارد. بعبارتی دیگر اگر والدین توانایی مقابله و سازگاری خوبی داشته باشند کودکان علائم تروما را با شدت کمتری نشان می دهند.

ضمن این که باید توجه نمود که تروماهای اوایل زندگی،مزمن تر از دوره های نوجوانی است و بر روند طبیعی تکامل بیشترین اثر گذاری را دارد. بنابراین عواملی مثل برخورداری از حمایت بیرونی و تاب آوری ذاتی یا آموخته شده می تواند برخی موارد اثر حمایتی و در برخی موارد اثر مخرب داشته باشد.

اختلال استرس پس از سانحه از معدود تشخیص های روانپزشکی است که بر اساس معیارهای DSM-IV-TR نیازمند عامل اتیولوژیک مشخص (سبب شناسی پدیده ها)  است. یعنی یک واقعه ی آسیب زای تهدید کننده ی حیات یا واقعه ای که فرد را در معرض آسیب شدیدی قرار دهد.

قابل توجه ساکنین محترم تهران: مطلب مشاوره روانشناسی در تهران

اختلال استرس پس از سانحه
اختلال استرس پس از سانحه

تشخیص اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

برای آنکه بتوانیم تشخیص این اختلال را در یک کودک مطرح کنیم باید :

  1. کودک خود واقعه تروماتیک را گزارش نماید.
  2. یا شواهد کافی دال بر وجود واقعه آسیب زاوجود داشته باشد نظیر :
    • شواهد طبی ( کودک آزاری یا شواهد قانونی
    • گزارش دقیق از مشاهده مواجهه ی کودک با واقعه مثل :گزارش پلیسی که مواجهه را دیده است.

*در مواردی که شواهد کافی نیست نباید تشخیص مطرح گردد زیرا بسیاری از نشانه های این اختلال با نشانه های ADST یعنی اختلال اضطراب منتشر مشترک است.

در صورتی که درمانگر نسبت به وقوع حادثه تروماتیک مشکوک است و حدس می زند که والدین یا کودک واقعه را انکار می کنند، باید کودک را برای ارزیابی قانونی به پزشکی قانونی ارجاع دهد و از انجام هرگونه ارزیابی تشخیصی در کلینیک خودداری نماید.

افرادی که واقع تروماتیک را تجربه می کنند در ابتدا نشانه های پس از ترومارا دارند اما فقط ۳۰% افراد دارای نشانه های پایدار هستند و این به آن معناست که در روزهای اول واقعه نمی توان حتی با وجود علائم اختلال عنوان تشخیص پایدار را مطرح کرد برای تشخیص این اختلال حداقل باید مدت یکماه از وقوع حادثه بگذرد.

در این صورت نیز ابتدا اختلال استرس حاد یا اختلال سازگاری مطرح می گردد که ناشی از دیسترس روانشناختی گذرا یعنی واکنش طبیعی به یک واقعه تروماتیک مطرح می گردد و در صورتی که علائم بیش از یکماه بطول بیانجامد اختلال پایدار مطرح می گردد.

در این میان اگر برخی نشانه ها بروز اختلال استرس پس از سانحه را بیشتر مطرح می کند نظیر (نشانه های حملات پانیک (حمله هراس) در یکماه اول پس از واقعه )بنابراین توصیه می گردد ارزیابی این حملات در روزهای اول بعد از واقعه صورت پذیرد.

انواع اختلال استرس پس از سانحه

دسته بندی این اختلال شامل :

  1. نوع حاد = مدت تداوم نشانه ها کمتر از سه ماه باشد.
  2. نوع مزمن = نشانه ها بیش از سه ماه بطول انجامد.
  3. نوع پیچیده = نوع شدیدی از اختلال است که با نشانه هایی مثل بی ثباتی عواطف –نقص عملکرد شناختی – رفتاری –فیزیکی و بین فردی همراه با نشانه های معمول اختلال مذکور همراه است.

*در این مورد گاه شدت بی ثباتی هیجانی بقدری شدید می شود که برای کودک به اشتباه تشخیص “اختلال خلق (عدم کنترل خلق)”مطرح می گردد

اختلال استرس پس از سانحه
اختلال استرس پس از سانحه

سبب شناسی اختلال استرس پس از سانحه

این نشانه ها به سه دسته تقسیم می شود که هرکدام شامل نشانه هایی بشرح ذیل می باشند :

  1. یاد آوری واقعه رخ داده

  • وجود افکار یا خاطرات مزاحم
  • کابوسهای شبانه ی مرتبط با واقعه
  • احساس تجربه ی مجدد واقعه
  • بروز نشانه های روانشناختی در مواجهه با یادآورهای واقعه (هیجانات و فشار عصبی، نا آرامی و بی قراری، رفتارهای پرخاشگرانه، احساس بی زاری از دیگران و گوشه گیری و مشکل روابط بین فردی احساس گناه و شرم، گاه واپس روی و برگشت به دوران قبل مثل مکیدن انگشت و شب ادراری و…)
  • بروز نشانه های جسمی در مواجهه با یادآورهای واقعه (دل درد – سردرد و…)
  1. خودداری از به یاد آوردن اتفاق رخ داده

  • پرهیز از صحبت راجع به واقعه یاپرهیز از مکانها یا اشیا یا افرادی که کودک را بیاد واقعه می اندازند.
  • ناتوانی از یادآوری جنبه های مهم حادثه
  • کاهش علاقه به مشارکت در فعالیت های لذت بخش (بازی – جشن و تفریح و…)
  • جدایی و کنارگیری از دیگران
  • محدود شدن عواطف
  • احساس کوتاه شدن آینده

همچنین بخوانید: خطاهای شناختی کدامند؟

  1. تجربه برانگیختگی بیش از حد

  • مشکل در بخواب رفتن
  • تحریک پذیری و عصبانیت
  • مشکل در تمرکز
  • گوش به زنگی
  • پاسخهای هیجانی تشدید یافته (از جا پریدن – فریاد زدن…)
  • در کودکان خردسال علائمی نظیر رفتارمقابله جویانه، پرخاشگری جدید، پس رفت عملکردهای تکاملی، اضطراب جدایی جدید، و ترسهای جدیدی که چندان با واقعه تروماتیک مرتبط ناست
  • در برخی موارد احتمال بروز مشکالات دیگر در سالهای بعد نیز وجود دارد ؛ بخصوص در کودکانی که مورد آزارهای جنسی یا تهاجم قرار گرفته اندنظیر :
  • کاهش حجم مغز و کوچکتر شدن کورپوس کالوزوم که به دوره و مدت آسیب نیز بستگی دارد.
  • ضعف عملکرد تحصیلی
  • در موارد حاد بروز رفتارهای اختلال سلوک
  • سوء مصرف مواد
  • افسردگی
  • خودکشی
  • بروز رفتارهای جنسی در ۲۰% از نوجوانان

تعریف اپیدمیولوژی یا همه گیر شناسی

مطالعات نشان می دهد :

  1. ۱۳ تا ۴۳ در صد دختران و پسران تجربه ی دست کم یک واقعه تروماتیک را دارند
  2. ۳ تا ۱۵ در صد دختران و ۱ تا ۶ درصد پسران به اختلال مبتلا می شوند.
  3. ۲/۹ درصد کودکان و نوجوانان مادام العمر دچار اختلال خواهند بود ۷/۳در صد پسران و ۳/۶ درصد دختران نشانه های اختلال مذکور را دارا می باشند.
  4. ۳/۱کودکان مبتلا طی یکسال درمان پی آمد خوبی داشته اند.۳/۱ دیگر با درمان طولانی مدت و پی آمد ضعیف و ۳/۱ سوم باقی مانده طی ۳ تا ۵ سال درمان، کاهش نشانه ها را همراه داشته اند.

عوامل خطر و راه کار های حمایتی از کودکان

بیشترین عامل خطر در جنسیت زن بوده که شامل :

  • سابقه موجهه ی قبلی با آسیب
  • تروماهای متعدد
  • عوامل ژنتیکی
  • مواجه با تروماهایی نظیر : شاهد واقعه بودن – ناگهانی بودن واقعه – درجه بالای تهدید کنندگی حیات -اختلال روانپزشکی در والدین – نبود حمایت اجتماعی و یا عواملی مثل تخلیه کند محل – نشان دادن تصاویر سانحه در تلویزیون – حملات پانیک – احساس خطر برای یکی از افراد خانواده می تواند تشدید کننده استرس پس از سانحه باشد.

*در عوض وجود سطح پائین تر اختلال در والدین و ازبین رفتن نشانه های تروما در والدین، عامل محافظتی برای کودک محسوب می گر دد..

اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

علت شکل گیری اختلال استرس پس از سانحه

عوامل مختلفی در شکل گیری اختلال استرس پس از سانحه نقش دارند که مرتبط می گردد با :

  • ماهیت واقعه
  • درجه آسیب پذیری کودک
  • حمایت خانواده و اجتماع
  • آسیب های نورولوژیکی سیستم اعصاب مرکزی
  • تغییرات شناختی
  • تغییرات هیجانی
  • رفتارناشی از تجربه ی واقعه ی آسیب زا

مواردی که استرس را در این اختلال افزایش می دهند

  • ماهیت واقعه و چگونگی مواجهه با
  • . تواتر
  • ناگهانی بودن
  • درجه تهدید کنندگی جیات
  • نحوه و شدت مواجهه
  • حتی برداشت کودک از واقعه تروماتیک.

ممکن است یک واقعه تروماتیک برای فرد بزرگسال جندان جدی و آسیب زا نباشد ولی برای یک کودک از درجه تهدید کنندگی بالایی برخوردار باشد.( مثل بلایای طبیعی – تروماهای بین فردی و آزارهای جسمی و جنسی )

مواردی که به استرس پس از سانحه کمک می کنند

  • اختلالات روان پزشکی
  • بیماریهای جسمی
  • عملکرد هوشی
  • یادگیری ضعیف
  • مشکلات متعدد خانوادگی

تاثیر گذاری عوامل محیطی در افزایش استرس

  • تلقی های بسیار منفی از واقعه
  • واکنشهای شدید اولیه به واقعه
  • وقایع استرس زای بعدی
  • نبود حمایت های مناسب مانند حمایتهای فیزیکی، اجتماعی و خانوادگی

چنانکه قبلا نیز اشاره شده کودک مخصوصاً نوباوگان و خردسالان به حمایت والد برای تامین نیازهای فیزیک خود نیازمند می باشند و در صورت حمایت والدین احساس امنیت می نمایند. در مواردی نیز حمایت های اجتماعی از کودک و والد می تواند از شدت بروز اختلال جلوگیری نماید. زیرا عدم تامین معیشت و سرپناه می تواند والد را پرخاشگر و زمینه آسیب بیشتر را برای کودک فراهم سازد.

وقایع تروماتیک مزمن با تغییر در سیستم باورهای فردی همراه است. این وقایع به شدت تهدید کننده، غیر قابل پیش بینی و کنترل نشدنی هستند و نگرش افراد را در خصوص امن بودن دنیا و توانایی شان در قابلیت پیش بینی و کنترل اوضاع تحت تاثیر قرار می دهد.

اختلال استرس پس از سانحه نه تنها بر باورهای شناختی بلکه بر فرایند شناختی نیز اثر گذاشته و باعث می گردد تا کودکان مبتلا نسبت به اطلاعات مرتبط با واقعه، نقایص حافظه، خطاهای تمرکزی پیدا کنند. لذا این کودکان بیشتر تمایل دارند اینگونه فرض کنند که وقایع منفی بیشتر برای دیگران اتفاق می افتد تا برای آنها.(انکار)

عوامل نوروبیولوژیکی و سیستم اعصاب مرکزی نیز بخشی وسیع از ساختارها و فرایندهای کنترل و تاثیر بر پاسخ به استرس را در اختیار دارد. با این حال، شواهد نشان می دهند که استرس های آسیب زا باعث می شود تغییراتی در مغز و عملکرد آن و نحوه ی پاسخ به استرس های بعدی به وجود آید.

مطالعات نشان داده تجربه ی آسیب باعث تغییر در برخی مناطق مغزی، به ویژه مناطق مرتبط با سیستم لیمبیک، می شود. هم چنین محور هیپو تالاموس، ادرنال که بخش زیادی از وظیفه ی پاسخ به استرس را بر عهده دارد نیز در اثر تجربه آسیب دستخوش تغییرات می شود بعلاوه تغییراتی نیز در انتقال دهندهای عصبی سیستم اعصاب مرکز دیده شده است.

اختلال استرس پس از سانحه در کودکان
اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

بطور اختصار تجربه آسیب زا مناطقی از مغز را فعال می سازد. دستگاه لیمبیک شامل شبکه ای از مناطق نورونی و فرایندهایی است که برای پاسخ گویی به وقایع بیرونی هماهنگ با هم کار می کنند. محــرک های ناشی از واقعه ی آســیب زا ابتدا وارد تالاموس مسیر مشترک تمام تجــربیات حسی می شوند. این اطــلاعات در تالاموس ارزیابی شده و برای پردازش بیشتر به محل مورد نظــر ارسال می گردد.

کورتکس فرونتال یا پیشانی جایی است که اطلاعات برای تصمیم گیری برای پاسخ های شناختی و هیجانی بررسی و پردازش می شود و محرکهای و پاسخهای غیر ضروری و نامناسب حذف می گردد بنحوی که پاسخی متعادل به استرس داده می شود. لازم به ذکر است که کورتکس فرونتال ناحیه ایست که بیشترین زمان را به خود اختصاص داده است.

مطالعات نشان داده است که استرس اولیه میتواند تقارن نیم کره ای کورتکس پیشانی را بر هم بزند. مطالعات تصویر برداری مغزی نشان می دهد که در برخی از سوانح نظیر کودک آزاری جنسی، کودکان قربانی دارای نشانه های اختلال استرس پس از آسیب، با کاهش حجم کورتکس ناحیه پیشانی مواجه شده اند. همچنین در کودکانی که به دلیل غفلت، از محرک های عاطفی اجتماعی و شناختی محروم بوده اند، تحلیل رفتگی کورتکس به دنبال تکامل ناکافی عصبی و از دست دادن نورونها و ارتباطات سیناپسی دیده شده است.

نشانه هایی مثل کرختی هیجانی و تجزیه را می توان ناشی از نقص نورونی در کورتکس فرونتال این کودکان دانست. این نقایص نورونی منجر به کم کاری و نقص عمل کرد کورتکس، در مهار واکنش به سرنخهای آسیب می شود. مطالعات نشان می دهد تاثیر آسیب های پس از سانحه بر روی مغز می تواند سایر بخشهای مغز را نیز از خود متاثر نماید و اختلالات جبران ناپذیری را برای فرد آسیب دیده بهمراه داشته باشد.

یکی از این قسمتها نوراپی نفرین انتقال دهنده عصبی دیگری که در صورت ترشج متعادل در ایجاد برانگیختگی موثر است و باعث حفظ و تداوم هوشیاری و افزایش تمرکز در طول فرایند جنگ و گریز می شود در اثر تکرار استرس و واقعه تروماتیک تحریک شده حساس می شود و سیستمی را بوجود می آورد که حتی با استرسورهای بلقوه نیز فعال شود.

بنابراین بدلیل وجود استرس های پی در پی سطح نوراپی نفرین بالا رفته و بسیاری از علائم بیش برانگیختگی و افزایش اضظراب، تحریک پذیری، کابوســهای شبانه، بازگشت به صحنه یا رویاهای مزاحـــم را افزایش دهد. این شبکه قوی می تواند به راحتی از طریق موقعیت ها یا سرنخ های مرتبط با واقعه فعال گردد..

سروتونین نیز نقشی مهم در واکنشهای استرس آسیب زا دارد و در شرایط استرس خفیف تا متوسط، سروتونین داخل کورتکس فرونتال آزاد شده، باعث کاهش بدخلقی و اضطراب می شود با این حال استرس شدید ناشی از آسیب ممکن است در بسیاری از مناطق مغزی،منجر به فعالیت بالای سروتونین شود.

این امر در آسیب‌های مزمن و مکرر باعث کاهش سروتونین شده که به نوبه ی خود، یادآوری خاطرات مزاحم را ممکن می سازد و باعث ناتوانی سیستم عصبی مرکزی برای پاسخ دهی به آسیب های بعدی می شود که فرد را مستعد وضعیت های دیسفوریک می کند.

*دیسفوریک افسردگی یا ملال هیستروئیدی است که در آن بیمار دارای علائمی که با افسردگی معمول فرق می کند و درمانی مجزا دارد مبتلا می گردد.

علائم این افسردگی در کنار علائم افسردگی و خلق افسرده یا تحریک پذیری شامل : پرخوری – پرخوابی – افزایش میل جنسی – یا کندی روانی – جرکتی که به علائم نباتی معکوس مشهور است و می تواند بیانگر افسردگی دو قطبی (تغییرات شدید خلقی) باشد

تحقیات مرتبط با نقش دوپامین نشان داده اند که هم استرس های حاد و هم مزمن بر خلاف سروتونین سطح دوپامین را، در کورتکس پره فرونتال و امیگدال افزایش می دهند. افزایش غلظت دوپامین ممکن است قابلیت پردازش حسی را مختل نماید و با احساس مسخ واقعیت و شخصیت، که اغلب در اختلالات تجزیه ای مرتبط با آسیب، دیده می شود، ظهور پیدا نماید. افزایش سطح دوپامین با نشانه های بیش هوشیاری و تحریک پذیری در اختلال استرس پس از سانحه در ارتباط است.

اختلال استرس پس از سانحه در کودکان
اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

بیماری و اختلالات روانی در بچه ها

 

از نظر رو به رو شدن با مشکل

با توجه به مواجهه ی بیش از حد کودکان با وقایع تروماتیک و دوره طولانی اختلال استرس پس از سانحه شناسایی زود هنگام اختلال ضروری است. بنابراین پس از مراجعه کودک به کلینیک غربالگری و ارزیابی واقعه آسیب زا ضروریست حتی اگر دلیل مراجعه کودک به کلینیک با واقعه آسیب زا مرتبط نباشد. و چنانچه گزارشی از موجهه ای وجود داشت باید نشانه های اختلال مورد ارزیابی قرار گیرد.

غربالگــری باید با درنظــر گرفتن سطـح تکامــلی کودک و با توجه به معیــارهای تشخیصی DSM-IV-TR انجام شود. در کودکان در سنین پیش از بلوغ کسب اطلاعات از منابع مختلف، ممکن است کمک کننده باشد. برای غربالگری باید سابقه ی مواجهه ی کودک با وقایع آسیب زا و نشانه های اختلال مورد ارزیابی قرار گیرد.

برای غربالگری می توان از شیوه های ابزاری نظیر پرسش نامه های متعدد مانند پرسش نامه JVQ که برای کــودکان ۲ تا ۱۷ و یا پرســش نامه ی UCLA که دارای ۹ سوال غربالگــری است و می تواند نشانه های اختلال را در کودکان شناسایی کند استفاده نمود.

ارزیابی عملکرد اورژانسی

معمولاً مراجعه ی اورژانسی در مرحله ی حاد مواجهه با واقعه ی استرس زا و به دنبال وقایعی نطیر تصادفات رانندگی، کودک آزاری جسمی وجنسی، آدم ربایی و تهاجم انجام می گیرد. در چنینی شرایطی ارزیابی اورژانسی بمنظور شناسایی اثرات حاد واقعه، خطرات، وضعیت حاد هیجانی و برنامه ریزی برای مداخلات حمایتی، مدیریت شرایط آشفته، و در صــورت لزوم مداخله در بحران انجام می شود

استرس های حاد ناشی از وقایع آسیب زا ممکن است به واکنش های کوتاه مدت شدید، اختلال سازگاری یا اختلال استرس پس از سانحه منجر شوند.

معمولا والدین یا مراقبان، کودک را در شرایط بحران یا استرس حاد با شکایت های ترس شدید، اختلال خواب، کابوسهای شبانه یا وحشت خواب و نشانه های سایکوسوماتیک به کلینیک می اورند.

در مواردی که با گزارشات آسیب های جسمانی و جنسی همراه است هر گونه اقدامی اعم از معاینات و غربالگری می بایست توسط مرجع قانونی (پزشکی قانونی ) انجام شود و بالینگران باید از هرگونه مداخله و معاینه خودداری نمایند..

با چه روشی سانحه را ارزیابی کنیم؟

 

  • محیطی آرام به وجود آوریم

درمانگر باید محیطی آرام، حمایتی و بقدر کافی محرک ایجاد نماید. محیط آرام و همراهی و همدلی، بردباری و آرامش و شوخ طبعی درمانگــــر می تواند تنشهای مستولی بر کودک و خانواده را کاهش دهد و در برقراری ارتباط کودک و والدین و همکاری ایشان با درمانگر موثر باشد.

  • مدیریت احساس نابسامانی

احساس نابسامانی ممکن است درونی باشد، یعنی نابسامانی در افکار یا شیوه های سازگاری دیده شود. یا آنکه ممکن است در محیط بیرونی باشدیعنی شیوه ای که والدین یا شبکه حمایت اجتماعی با یک دیگر همکاری می کنند نابسامان باشد. برای این که بتوان این نابسامانیها را تشخیص داد ضروری است کودک یا نوجوان به تنهایی و به همراه والدینش ملاقات شود.

  • تقویت ارتباط با کودک

برخی والدین ممکن است مایل باشند با درمانگر مجزا صحبت کنند و یا قبل از هر صحبتی با یکدیگر مکالمه نمایند و یا در حضور درمانگر مکالمه کنند ؛ ایجاد فضایی مناسب برای موارد ذکر شده می تواند فرصت تبادل اطلاعات را فراهم نماید.

برای درک سانحه منج

  • بکارگیری شیوه های سازمان یافته برای کسب اطلاعات.
  • فهم بهتر مطالب از طریق پرسش برای روشن شدن موضوع، بررسی نتیجه گیری افراد، بررسی وضعیت هیجانی مرتبط با آنچه گفته شده و….
  • دادن اطلاعات در مورد معنای نشانه ها و فرایند هایی که افراد در گیر آن هستند موقعیتها را قابل پیش بینی و استرس افراد را کاهش می دهد.
  • تحلیل موضوع از گذشته تا اینده و اینکه اتفاقاتی در گذشته منجر به تغییرات فعلی شده و تصمیمات فعلی می تواند پی آمد های آتی را تعیین نماید.

مشکل مطرح شده را به صورت کامل بررسی کنیم

پرداختن به مشکل مطرح شده می تواند زوایای مختلف آن را روشن نماید و کودک و والد کیفیت واقعه، نحوه مواجهه با آن و سایر جنبه های مرتبط با آن را مطرح نموده و تصویر روشنی از واقعه ارائه می نمایند و عوامل استرس زایی را که باعث می شود زندگی سخت تر و سازگاری دشوارتر شود نیز مطرح می شوند و درمانگر می تواند در ارزیابی جامع تر زمینه رشدی، تکاملی، فرهنگی، اجتماعی و… که واقعه در آن اتفاق افتاده است را بررسی نماید در مرحله ی بعدی ارزیابی میزان خطرات احتمالی حائز اهمیت است

گام بعدی ارزیابی اورژانسی است که اهداف آن تعیین خطراتی است که کودک به دنبال واقعه با آن روبرو می شود و این که چه اندازه احتمال وقوع مجدد واقعه و قرار گرفتن کودک در معرض ان وجود دارد و لزوم انجام مداخله ی فوری را برای ایمن سازی کودک تعیین می کند و مشخص می سازد چه اقداماتی برای ایمن شدن و بهزیستی کودک ضروریست.

و سرانجام ارزیابی و لزوم بستری اقدامی دیگر است که در ارزیابی اورژانسی باید انجام شود. برای این منظور ابتدا عوارض ترخیص یا بستری باید بررسی شود.

با توجه به مواجهه با شرایط استرس زا و بحران تغییرات سریع، مثبت و معنی دار در کودک و خانواده برای تسلط بر شرایط ایجاد می شود.بستری کردن کودک در بیمارستان ممکن است با پی آمدها و عوارضی همراه باشد مثل :

  • گسسته شدن محیط مراقبتی خانواده و شبکه حمایتی کودک (با توجه به آسیبی که کودک دیده )
  • ضعیف شدن ظرفیت های سازگاری
  • تقویت شدن سبک سازگاری منفعل و وابسته
  • مواجه ساختن کودک با سایر کودکانی که شرایط پرخطر دارند و فراگرفتن شیوه ها ی ناسازگارانه ی رفتار از آنها.
  • وجود انگ بیماری
  • ایجاد خطربرای سایر کودکانی که در بخش بستری هستند.

در همه مواقع ترخیص کودک نمی تواند به نفع او باشد!

  • بازگشت کودک به محیط آسیب زای قبلی
  • احتمال اینکه والدین و خانواده برای ارزیابی ها پی گیری نکنند.
  • امکان اینکه کودک در معرض آسیب و صدمات جدی تر قرار بگیرد.
  • احتمال اینکه کودک به خودش یا دیگری آسیب برساند

قدم نهایی در ارزیابی اورژانسی تعیین برنامه مداخلاتی است که به تعدیل هیجانات ایجاد سازمان یافتگی و امنیت کودک منجر شود و شرایط را برای ارزیابی ها و مداخلات بعدی فراهم می سازد، این مداخلات می توانند از نوع دارویی، حمایتی، روان درمانی یا مددکاری باشند.

مداخله در بحران پس از سانحه

شرایطی است که امنیت جسمی و روانی فرد تهدید می شود و یا شدت واکنشهای هیجانی فرد در حدی است که منــجر به بروز واکنش های ناسازگارانه ی آسیب زا می شود معمولاً در این شرایط فرد احساس کنترل خود بر وقایع را از دست می دهد.

برای ایجاد شرایط مناسب مداخله می توان  :

  • با فراهم نمودن محیط هیجانی تعدیل کننده و مدیریت نابسامانی ایجاد شده اولین مرحله مداخله در بحران را طی نمود
  • در گام دوم تامین امنیت کودک، تعیین اهداف درمان و انجام مداخلات برای رسیدن به اهداف تعیین شده اهمیت دارد.(تعیین شود هر فرد برای سازگاری بهتر چه نیازهایی دارد و چه تغییراتی می توانند این سازگاری را افزایش دهند.و اینکه افراد از چه منابع حمایتی می توانند برای بهبود سازگاری استفاده نمایند.و در نهایت باید افراد در مورد امکان دستیابی به حداقل تغییرات مورد نیاز و تعیین پی آمد های ناشی از دست نیافتن به این حداقل تغییرات، مذاکره نمایند و برای بستری شدن یا مراجعه به سیستم های درمانی قرار داد ببندند و در پایان، ارزیابی مجدد خطرات و تعیین مداخلات لازم برای کاهش انها انجام می شود.

ارزیابی و مداخله در اختلال استرس حاد

کودک ممکن است در پاسخ به واقعه ی استرس زا در وضعیت اضطراب، اختلال حافظه، بی قراری، و تحریک پذیری شدید و ناآگاهی به زمان و مکان یا شخص و انزوا و کنارگیری مراجعه کند که با ترس شدید و برانگیختگی بطور خودبخودی یا در مواجهه با سرنخ های واقعه و وضعیتهای تجزیه ای همراه است. برخی از افراد ممکن است تمام نشانه های اختلال استرس پس از سانحه را در یک دوره ی زمانی کوتاه نشان دهند.

ارزیابی نشانه های استرس حاد از طریق ارزیابی وضعیت روانی و مصاحبه با والد و کودک امکان پذیر است. در صورت مشاهده ی نشانه های استرس حاد با انجام مداخلات زیر می توان به کاهش نشانه ها کمک کرد :

  • آموزش روان شناختی در مورد نشانه های اختلال استرس حاد و اختلال استرس پس از سانحه
  • آموزش تکنیکهای پرت کردن حواس از افکار مرتبط با واقعه.
  • مشاوره ی کوتاه با کودک برای کاهش احساس خودسرزنش گری و افزایش مهارت های سازگاری (چنانچه کودک مایل به صحبت در خصوص واقعه تروماتیک است باید از طریق گوش دادن فعال، وارد شدن در مکالمه برای جلوگیری از وارد شدن کودک به وضعیت های ترنس و پیدا نمودن اشتغال ذهنی با واقعه، ارجاع واقعه ی تروماتیک به گذشته و ایجاد معنی جدید از واقعه در زمان حال فراهم نمود. گوش دادن فعالانه و حمایتگران به صحبتهای کودک توصیه می شود).
  • مشاوره با خانواده بمنظور تقویت حمایت عاطفی بدور از رفتارهای جبرانی ضروریست (خرید کادو و هدیه و…) در صورتی که والدین بدلیل آسیب دیدگی واقعه تروماتیک قادر به مراقبت از کودک نیستند بهتر است این وظیفه را سایر بستگان انجام دهند.
  • انجام اقدامات پیشگیرانه برای جلوگیری از اقدام به خودکشی توسط کودک اسیب دیده. (معمولاً در نوجوانان و جوانان دیده می شود)
  • کاهش دیسترس و برانگیختگی شدید با داروهای آرام بخش
  • در صورتی که کودک با کابوس شبانه مواجه است بهتر است با بیان کابوسها و تعیین سرانجامی متفاوت و خوش برای کابوس ها آنها را کاهش داد
  • در صورت تشخیص اختلال استرس پس از سانحه کودک برای روان درمانی به متخصص مربوطه ارجاع شود.

ارزیابی بالینی چیست؟

اهداف ارزیابی بالینی

  • تعیین میزان آسیب
  • تشخیص اختلالات احتمالی
  • تعیین برنامه ی مداخلات درمانی.

مهمترین روش ارزیابی بالینی

  • مصاحبه روانپزشکی
  • استفاده از شیوه های ابزاری

پس از ارزیابی های انجام شده باید جزئیات مربوط به زمان شروع نشانه ها، تواتر و دوره ی علایم پرسیده شود.ارزیابی امنیت کودک و احتمال مواجهه ی بعدی با واقعه (بخصوص در موارد آزار جسمی و جنسی یا تهاجمات ) سوابق رشدی و تکاملی، سابقه ی اختلالات روان پزشکی در کودک و خانواده، تغییرات رفتاری و هیجانی ایجاد شده به دنبال حادثه، نحوه ی واکنش اطرافیان به واقعه، و مکانیسمهای سازگاری به کارگرفته شده از سوی آنها، نشانه های اختلال استرس پس از سانحه و نشانه های اختلالات همراه وضعیت سرشتی کودک و نیز توانایی والدین و خانواده برای مراقبت از کودک و ایجاد حمایت های لازم و نیز میزان برخورداری خانواده از حمایت های اجتماعی، همه از جمله مواردی هستند که ارزیابی می شوند.

درمان ptsd در کودکان
درمان ptsd در کودکان

درمان اختلال استرس پس از سانحه در کودکان

برنامه ی مداخلات درمانی در کودک و خردسال، بمنظور کاهش عوارض ناشی از تروما و بهبود عملکرد کودک طرح ریزی می شود که شامل ۲ بخش است :

  • حمایت بیرونی: تامین نیازهای فیزیکی (غذا و سرپناه و حامی)
  • حمایت درونی: شکل دادن مداخلات درمانی در بستر رابطه والد و کودک و منبع دلبستگی و تاامین نیازهای عاطفی

با ایجاد فضای مناسب می توان منابع درونی احساس خطر و پرخاشگری و عامل اصلی نشانه های اختلال در کودک را کاهش داد، همچنین تقویت توانایی والد برای کمک به کودک به منظور سازگاری با واقعه ممکن است در کاهش نشانه های آسیب موثر باشد.

رابطه ی صفات شخصیتی والدین با نوع اختلالات رفتاری کودکان

  • کاهش منابع درونی احساس خطر و پرخاش گری در کودک
  • احساس حمایت درونی و بیرونی باعث کاهش نشانه های اختلال در کودک می شود.
  • باعث تقویت توانایی والد برای کمک به کودک بمنظور سازگاری با واقعه تروماتیک می گردد و در کاهش نشانه های آسیب زا موثر است.
  • توجه به رشد همزمان توانایی های تکاملی که ممکن است در اثر واقعه تروماتیک دچار اختلال شده باشد یا بهبود تکاملی
  • توجه به اثرات بالقوه ی آسیب بر تکامل سالهای آینده ( گاهی شدت اثرات واقعه تروماتیک در دراز مدت بر تکامل سالهای بعدی وارد می شود در اینصورت در فرایند و درمان لازم است راهبردهایی اتخاذ شود که با آنها تا حد امکان از این آسیبها جلوگیری شود.)

برای درمان استرس پس از سانحه به این نکات توجه کنید

  • ایجاد فضای امن برای کودک
  • ایجاد فضای امن برای والد
  • توجه به رشد هم زمان توانایی های تکاملی که ممکن است در اثر واقعه دجار اختلال شده باشد.
  • توجه به اثرات بالقوه ی آسیب بر تکامل کودک در آینده، زیرا واقعه ی آسیب زا گاهی اثرات دراز مدت بر تکامل سالهای بعدی خواد داشت.
  • توجه به اختلالات همراه دیگر و تعریف برنامه تشخیص و درمانی مناسب، بر اساس شدت اختلال، سرعت و نقص عملکرد.

 

اصول و روش های مداخله روانی در بحران حوادث

  • تشخیص اختلال استرس پس از سانحه
  • انتخاب درمان در کودکان بر اساس شدت اختلال و نقص عملکرد صورت می گیرد
  • در موارد خفیف از روان درمانی استفاده شود.
  • در موارد شدیدی که نیاز به سرعت بیشتر در کاهش نشانه ها
  • وجود همبودی سایر اختلالات
  • پاسخ نسبی به روان درمانی و دارو درمانی
  • مداخله والدین در فرایند درمان پیش آگاهی درمان را بیشتر می کند
  • اتخاذ یکی از روشهای درمانی زیر با توجه به موارد ذکرشده در بالا
PTSD
PTSD

روشهای درمانی بحران حوادث

درمان موارد خفیف از روشهای روان درمانی استفاده می شود.

در درمان موارد شدید اختلال استرس پس از سانحه، یا نیاز به سرعت بیشتر در کاهش نشانه ها، وجود هم بودی سایر اختلالالت، پاسخ نسبی به روان درمانی و دارو درمانی، از درمان ترکیبی روان درمانی و دارو درمانی استفاده می شود. و با درگیر نمودن والدین در فرایند درمان می توان پیش آگهی درمان را بهتر کرد.

 درمان در ترومای کودکان به چه نحو است؟

  • تلاش برای بازگشت کودک به روند تکامل طبیعی – سازگاری انطباقی – مشارکت در فعالیتهای جاری – دستیابی به اهداف در آینده
  • ایجاد تقویت پاسخهای واقعی به تهدیدها
  • حفظ و نگهداری سطح منظمی از برانگیختگی عاطفی
  • ایجاد صمیمیت دو طرفه در روابط
  • نرمال سازی واکنش های ناشی از آسیب
  • قرار دادن تجربه ی آسیب بعنوان بخشی از تجارب زندگی

انواع مدالیته روانی

  • روان در مانی حمایتی
  • شناخت رفتاری
  • درمانهای تحلیلی تا مداخلات گروهی که خود شامل :
    • مداخلات مدرسه
    • مداخلات متمرکز بر روابط والد و کودک
    • مداخلات خانواده

بطور کلی روان درمانی می تواند شرایطی را فراهم آورد تا کودک بتواند به احساسات، غم  خشم و ناراحتی هایش  بپردازد.

روان درمانی های متمرکز بر آسیب، نسبت به درمانهای غیر مستقیم و غیر اختصاصی ارجحیت دارد و در تکنیک درمان شناختی – رفتاری و حذف منفی گرایی فرهنگی از بیشترین حمایت تجربی برخوردارند. در بین روشهای روان درمانی متمرکز بر آسیب  TF-CBT (درمان شناختی رفتاری موصوف به تروما) از بیشترین حمایت تجربی در درمان اختلال استرس پس از سانحه برخوردار است.

این درمان برای کودکان مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه و اختلالالت همراه هم چون افسردگی اساسی و اضطراب طراحی شده است و دارای اجزای مختلفی است که جلساتی برای کودک و جلساتی برای والدین دارد. اثر بخشی این مدل درمانی و مدل درمان گروهی مشابه آن یعنی CBITS (درمان شناختی و رفتاری گروهی )در مدرسه که تمام اجزای مدل شناختی رفتاری متمرکز بر سوگ و تروما را داراست، در چندین کاآزمایی بالینی نسبت به روشهایی هم چون درمانهای حمایتی غیر مستقیم، درمان کودک محور و در مقایسه با گروه کنترل بهتر بوده است.

سایر انواع روان درمانی ها عبارتند از روان درمانی تحلیلی متمرکز بر تروما، روان درمانی متمرکز بر رابطه ی والد و کودک (بخصوص در موارد خشونت خانگی). روش روان درمانی بزرگسالان است.

هدف از روش درمان شناختی رفتاری معطوف به تروما TF-CBT ایجاد مهارت های مدیریت استرس و مواجه سازی به منظور تسلط کودک بر سرنخ های واقعه است. در این درمان، جلسات درمانی برای کودک و برای والد در نظر گرفته شده است. درمان شناختی رفتاری معطوف به تروما از اجزای مختلف تشکیل شده که در عین حال از انعطاف کافی نیز برخوردار است و می توان ان را متناسب با شرایط هر کودکی به کار گرفت.

اختلال PTSD در کودکان

اجزا درمان رفتاری شناختی متمرکز بر تروما برای کودکان

  • آموزش روان شناختی در مورد واقعه، اختلال استرس پس از سانحه و درمان
  • مهارتهای فرزند پروری
  • مهارت آرامش بخشی
  • تنظیم عواطف
  • پردازش و سازگاری شناختی
  • بیان ماجرای واقعه ی تروماتیک
  • تسلط بر سرنخ های واقعه در شرایط واقعهی
  • جلسه ی مشترک والد – کودک
  • تقویت ایمنی و تکامل آیند
این نوع روش درمانی، اختلالات دیگر را هم از بین می برد!
  • افسردگی
  • اضطراب
  • افسردگی و اضطراب بطور همزمان
  • سایر مشکلات ناشی از آسیب مثل خود سرزنش گری و احساس شرم
  • سوگ آسیب زای همزمان

درمان شناختی رفتاری گروهی CBITS روی کرد درمانی همه ی اجزای TF-CBT را دارد، بجز مداخلات مربوط به والدین ؛  و امکان مداخلات شناختی رفتاری گروهی در مدرسه را فراهم می سازد. این روی کرد بخش هایی دراد که به معلمان تاثیرات واقعه بر رفتار و یادگیر یدانش آموزان را آموزش می دهد. اثر بخشی این روی کرد در دو کار آزمایی بالینی سنجیده شده است و نسبت به گروه کنترل (لیست انتظار )باعث کاهش نشانه های اختلال استرس پس سانحه شده است.

سایر مداخلات درمانی شناختی – رفتاری، در روش درمانی تحت عنوان جستجوی ایمنی مداخلات شناختی رفتاری در درمان اختلال استرس پس از سانحه و سوء مصرف مواد هم زمان با آن استفاده شده اند.نظیر:

برنامه STAIR که بصورت انفرادی و گروهی طراحی شده و برای درمان استرس پس از سانحه – اضطراب – افسردگی و بدرفتاری همراه ان بکار می رود.

درمان با کامپوننت های سوگ و ترومای UCLA درمانی فردی و گروهی برای نوجوانان است و مداخلالت شناخت رفتاری را در کنار سایر مداخلات مبتنی بر شواهد برای کاهش نسانه های اختلال استرس پس از سانحه و بهبود تکامل به کار می گیرد. برخی از انواع مداخلا ت شناخت رفتاری کوتاه مدت ۴ تا ۶ جلسه نیز در شرایط خاصی نظیر بلایای طبیعی استفاده شده اند.

 

روان درمانی تحلیلی متمرکز بر تروما

  • بهبود یک پارچگی شخصیتی
  • تکامل سالم
  • کاهش نشانه های آسیب
  • رابطه والد و کودک (مدل رویکرد برای کودک و خردسال)
  • روی کرد تحلیلی کاهش نشانه های اختلال برای کودکان و نوجوانان
  • بازی درمانی برای درمان نسانه های آسیب بخصوص در کودکان

رویکردهای بازی درمانی منطبق بر درمان شناختی 

  • استفاده از اسباب بازی خاص تا با کمک آن امکان درک واقعیت فراهم شود
  • بازیابی و پردازش تجربه تلخ کودک از طریق بازی
  • با طی مراحلی از بازی احساس کنترل از دست رفته کودک باز گردد

خانواده درمانی در کودک آزاری

وقتی یکی از اعضای خانواده تحت تاثیر واقعه ای قرار می کیرد سایر اعضا نیز متاثر می شوند و احساس نبود امنیت – احساس گناه و شرم و در احساسات شایع اعضای خانواد کودک آسیب دیده صورتی که مهاجم از اعضای خانواده باشد. در این صورت ارزیابی هایی در زمینه ساختار خانواده – نقشها – سیر تکاملی روابط افراد و مداخله در زمینه های قید شده ارزیابی هایی توسط درمانگر انجام میگیرد.

درمان دارویی تروما

داروهای مهارکننده ی اختصاصی بازجذب سروتونین در کاهش هر سه دسته نشانه های اختلال در بزرگسالان موثر بوده اند. با این حال تفاوت قابل توجه بین بزرگسالان و کودکان در فیزیو پاتولوژی و تظاهرات این اختلال وجود دارد ک ه ممکن است پاسخ به درمانرا تحت تاثیر قرار دهد. شواهد اولیه و برخی کار آزمایی های بالینی تصادفی انجــام شده اثر بخشــی داروهایی مثل فلوکستین، سرترالین، فلووکسامین، سیتالوپرام در کودکان نشان داده اند.

عوارض داروها در درمان

داروهای یاد شده گاهی می تواند عوارضی را با خود بهمراه داشته باشد. نظیر:

  • تحریک پذیری
  • بی خوابی
  • نقص تمرکز

در صورتی که عوارض ذکر شده در زیر قابل تحمل نباشد استفاده از داروی دیگری توصیه می شود. داروهای دیگر نظیر بلوک کننده های گیرندهی آلفا و بتا آدرنرژیک – داروهای ضد صرع – آنتی سایکوتیکها در درمان این اختلال ها در کودکان و نوجوانان بکار رفته اند.

داروهای ۳ حلقه ای جزء داروهای خط اول درمان اختلال پس از سانحه ی کودکان و نوجوانان نیستند و مصرف آنها به دلیل عوارض، باید محدود باشد. مثل منوآمین اکسیداز که بدلیل تدافعات با برخی مواد غذایی و داروها،برای کودکان توصیه نمی شود.

بنزودیازپین ها در کودکان مطالعه نشده و شواهدی بر نفع اثر بخشی آنها وجود ندارد. با این حال برخی داروها اثر بخشی شان بر روی اختلالات کودکان مشخص گردیده است نظیر :

  • بوسپیرون= این دارو روی نشانه های بی خوابی – فلاش بک – کابوس – اضطراب – خلق افسرده تاثیر دارد.
  • نفازودون = بر نشانه های خشم – پرخاشگری – بی قراری – بی خوابی – کاهش تمرکز
  • ترازودون = بی خوابی – کابوس و پرخاشگری

منابع و ماخذ

  • بازی درمانی کودکان دارای اختلال پس از سانحه، رحیم سلگی، کتاب
  1. آسیب های شدید روانی و اختلال استرس پس از سانحه در کودکان و نوجوانان، محمودی قرائی، جواد (۱۳۹۱) نشر قطره، چاپ دوم.
  2. آسیب شناسی روانی DSM-5، مترجم دکتر مهدی گنجی، جلد یک، نشر ساوالان.

گردآورنده: دکتر رحیم سلگی

متخصص روانشناس

درمانگر فردی بزرگسال(طرحواره درمانگر)

خانواده – کودک – نوجوان

 

 

دیدگاه‌ خود را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

به بالای صفحه بردن